广州市荔湾区妇幼保健院外科 卓越，刘建文，李红玉

病例介绍

  患者 女性，72岁，广州市人。因双下肢瘫痪，髂骶、臀部等多处溃疡、溢脓、恶臭3个月入院。

   病史：患者于2007年10月12日因脊椎神经鞘瘤导致双下肢功能障碍，双下肢屈曲畸形3个月，压迫性溃疡（褥疮），右髋关节屈曲长期卧床不能自主活动。既往患有慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾小球肾炎。入院检查：贫血外貌，表情淡漠，双眼无神，慢性消瘦面容，气味奇臭，体温36.6℃，脉搏112次/分钟、呼吸26次/分钟、血压90/60mmHg，体重32Kg。神志恍惚，表情淡漠，反应迟钝；心率106次/分钟，心律整齐；腹部舟状，双下肢瘫痪，肌力0级，膝关节屈曲畸形；右臀部褐黑痂皮样皮肤20cm×15cm，中央溃烂处有黄稠分泌物溢出，恶臭，周围皮肤水肿红晕明显，范围28cm×20cm；左髂部皮肤褐黑7cm×3cm，痂皮样硬实；腰骶部皮肤褐黑痂皮样3cm×3.5cm，痂皮硬实；双足外缘及踝部有2cm×3cm各两处褐黑痂皮样改变，皮肤深凹，周围皮肤红晕明显，压之有黄稠分泌物从褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物细菌培养均为奇异变形杆菌，对头孢类抗生素（头孢曲松）敏感，每次1g，每日静脉滴注2次，连用7天；血细菌培养阴性。 

   诊断：全身多发性压迫性溃疡（褥疮）并感染（腰骶部、右臀部、左髂部、双足外缘、足跟等，共7处）、毒血症、贫血（小细胞低色素性贫血）、营养不良、脊椎神经鞘瘤术后截瘫、慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾炎。

  入院后创面常规用湿润烧伤膏（MEBO）外敷治疗，并做细菌培养加药敏，给予敏感抗菌药物静脉点滴。入院第4天第一次清创：清除右臀大肌大部分褐黑组织，以及周围感染液化失活组织，臀部肌群间仍不时有脓液溢出，向右髂部皮下潜行深达8cm。检查：右臀部20cm×30cm皮肤缺损，右股骨颈粗隆骨外露4.5cm×2cm，右臀部肌群大部分被清除，臀肌中仍有部分“夹心样”坏死组织（褐黑组织）存留（清除时渗血明显）。创面填塞入新鲜调配的MEBO（湿润烧伤膏）油纱，每日1次；每2小时定时翻身1次，褥疮部位放气垫圈。48小时后第2次清创：肌群间褐黑组织与周围感染液化组织分界己明显，仅进行液化组织及分界明显的失活组织清除，外露粗隆骨不作处理。创面仍填塞新鲜调配的MEBO油纱，每日2次，并加强营养支持，如输注氨基酸。调整饮食结构：以蛋羹为主，辅以鱼肉、鱼汤、虾酱、菜蔬、果浆等，每日4~5次喂食。3天后改为每日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱，换药至创面新鲜、分泌物较少，肉芽组织新生至右股骨粗隆，骨外露全部被肉芽覆盖为止，创面缩小约14cm左右，于11月13日转家庭病床门诊换药治疗,规范应用MEBO换药治疗，两个月后创面原位再生愈合。

讨论

  身体任何部位的骨隆起处，长时期过度受压迫，导致局部皮肤发生坏死及溃疡称为褥疮。褥疮又称压迫性溃疡，临床上多见于机体衰弱、瘫痪及长期卧床的患者。因老年人皮肤菲薄，皮下脂肪和水分减少，再生修复能力低下，故更易发生于老年患者。老年患者多伴有内科疾病，全身情况差，手术治疗多有禁忌，即使能耐受手术者，也往往因为创面营养差而难以成功，故临床治疗颇为棘手。本例患者因脊椎神经鞘瘤手术后，未能复原而下肢瘫痪，由于多种疾病，双下肢屈曲畸形而长时期过度受压迫，且患者无法忍受疾病折磨，拒绝治疗，导致局部组织缺血坏死，并为细菌侵入繁殖创造了条件，感染又进一步加重了局部血运障碍和组织缺氧坏死，如此恶性循环最终导致皮下、肌层甚至骨面形成难以愈合的溃疡创面[4]。通常褥疮的治疗采用外科常规换药方法治疗，疗程漫长，创面换药操作过程繁杂且疼痛剧烈，治疗费用偏高，患者不易接受。

  该老年患者由于社会原因，坚持“五不”：不打针（肌肉注射）、不输液、不输血及血制品、不食肉类、不做手术且要限期出院，给治疗增加了不少困难。因此在加强营养支持疗法的同时，应给予耐心的心理疏导及健康教育和干预措施，改变其对抗、反逆、放弃的心理及心理不平衡现象，抚平其被社会遗弃的心理创伤，争取得到患者及其家属最大程度的配合。在不输血及血制品的前提下争取每日输注氨基酸250ml，共7天；争取每日肌注一次维生素B1、B12等，共5天。我们采用了“不做手术”仅分次小范围清创加MEBO油纱填塞的换药方法，分次小范围清创，目的是尽可能通畅引流，清除大部分坏死组织，保持创面畅通引流，改善局部微循环。创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱，每日1次，尤其是皮下及肌间的间隙内；48小时后进行第二次清创，创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱，每日2次，3天后改为每日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱，至创面新鲜肉芽组织覆盖裸露股骨粗隆骨为止。在创面肉芽组织新鲜、分泌物较少后，则隔天换药1次，使治疗方案顺利实施，康复顺利达到预期的结果。

  MEBO是一种外用框架软膏剂，含有多糖、脂质、蛋白质及活血化瘀成分，具有扩张毛细血管，增强局部血流的作用，能有效改善微循环淤滞，同时保护痛觉感受器免受损伤，降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性，实现减轻和解除疼痛的效果。MEBO能通过对细菌生物学特性的改变，干扰细菌的生长繁殖。β-谷甾醇等成分可有效发挥抗炎作用，减少感染的机会，具有“清道夫”式的引流作用（失活组织排斥、坏死组织及感染物的液化排出）。清创后填塞入新鲜调配的MEBO油纱可保持创面引流，并能减轻创面中代谢产物及有害物质的再损伤，同时还可以增强吞噬细胞的吞噬功能和溶菌酶的释放，以提高机体的非特异性免疫功能[7]。MEBO不影响细胞内外物质交换，加速了创面组织再生修复，覆盖了裸露的股骨粗隆骨，使创面愈合，且简便易行，老年患者也乐于接受。